Форма 4
АНКЕТА

(заполняется собственноручно)
1. Фамилия

Имя	

Отчество	

Место
для
фотографии
(4 см х 6 см)	

2.	Изменяли ли Вы фамилию, имя или отчество (если изменяли, укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3.	Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
		
4.	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

		
5.	Имеете ли Вы паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (в том числе служебный или дипломатический) (серия, номер, кем и когда выдан, срок действия)		
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда и где развелись)

	
7.	Гражданство (изменяли ли, когда и по какой причине, прежнее гражданство (подданство), дата и основание выхода (утраты) из ранее имевшегося гражданства, если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) другого государства – укажите)	

	
8.	Имеете ли (имели ли) Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства, срок его действия		
9.	Образование (когда и какие образовательные организации окончили, форма обучения, номера дипломов, в том числе регистрационные)		
10.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)
		
11	А. Привлекались (привлечены) ли Вы в качестве обвиняемого (подсудимого) по уголовному делу (когда и за что)
Б. Прекращалось ли в отношении Вас уголовное преследование (когда, причина прекращения)
В. Осуждались ли Вы за преступления (когда и за что)		
12.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (когда, в какой организации, и по какой форме)

13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях среднего профессионального и высшего образования независимо от формы обучения, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.
Месяц и год	Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)	
поступления	увольнения			

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

14. Ваши родственники: супруг (супруга), в том числе бывшие, отец, мать, дети, в том числе усыновленные, усыновители, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры:
Степень родства	Фамилия, имя и отчество*	Число, месяц, год и место рождения, гражданство**	Место работы, должность,
место нахождения организации	Адрес 
места жительства, откуда и когда прибыл***	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					
					
* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилии, имя и отчество
**Указываются (при наличии) гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) иностранного государства (иностранных государств)
***Если родственники с рождения проживали на территории Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда прибыли, не указываются
15. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением) и (или) имеющие вид на жительство либо иной документ, подтверждающий их право на постоянное проживание на территории иностранного государства (укажите фамилию, инициалы, степень родства, период проживания за границей и вид имеющегося документа (при наличии), выдавшее его государство и срок его действия):

_____________________________________________________________________________________
                                                                                                          
16. Места Вашего жительства (регистрации) с рождения (в случае переездов – адреса в других государствах, республиках, краях, областях).
Период жительства
(регистрации)	Места жительства (регистрации)	

		

		

		

17. Номер телефона (либо иной вид связи)________________________________________________________
18. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе:____________________________________

19. С нормами законодательства Российской Федерации о государственной тайне, предусматривающими ответственность за нарушение указанного законодательства, а также с ограничениями прав в соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации «О государственной тайне» ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На оформление допуска к государственной тайне согласен(на).
“		”		20		г.	Подпись		

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.                В реестр иностранных агентов не включен/включен
                           (ненужное зачеркнуть)
М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)	

“		”		20		г.	
М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)	

“		”		20		г.	
Пояснение. Анкета заполняется разборчивым, читаемым почерком. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.